KLINICKÁ PROPEDEUTIKA A FARMAKOLOGIE

Intrakraniální hypertenze

Intrakraniální hypertenze

Úvod

Kraniocerebrální poranění je jedna z nejčastějších příčin úmrtí lidí do 35 let v České republice. Každým rokem je tímto poraněním postiženo 150-200 osob na 100 000 obyvatel a mortalita je při tomto poškození cca. 10%. Vzniká buď v momentu inzultu mozku nebo bezprostředně po něm nejčastěji pádem či autonehodou. V přímém důsledku s traumatem hlavy vznikají edémy mozku a expanze krevního a likvorového kompartmentu vedoucí ke zvýšení intrakraniálního tlaku (Mayer, 2012). Pokud není intrakraniální tlak zavčas diagnostikován a vyléčen, dochází k nezvratnému poškození mozku a poklesu vitálních funkcí. Tudíž vzniká potřeba objektivně a efektivně diagnostikovat a evaluovat stav intrakraniálního prostoru pacientů postižených neurochirurgickým traumatem (Arbour, 2004).

Intrakraniální tlak (ICP) nám vzniká vzájemným působením lebečního obsahu na dutinu lební. Mezi základní kompartmenty tvořící ICP patří z 80% mozkový parenchym, z 10% mozkomíšní mok a z 10% krev, což nám stanovuje Monroe-Kellieho doktrína. Jakmile dojde ke zmnožení či zvětšení jedné z těchto složek, pro vyrovnání ICP dochází k reflexnímu snížení či zmenšení ostatních kompartmentů. Pokud avšak nenastane reflexní vyrovnávání nitrolebečního tlaku, dochází k intrakraniální hypertenzi. K tomu dochází při velmi rychlému nárůstu objemu jedné z výše uvedených častí dutiny lební, kdy tělo nemá dostatek času k přirozenému vyrovnání tlaku (Šonková, 2009).

Nejčastější příčinami intrakraniální hypertenze jsou kraniocerebrální poranění (kontuze, krvácení), hydrocefalus, mozkový nádor, mozkové parenchymové krvácení, mozkové edém, mozkový absces, parazitární cysty, trombóza splavů a idiopatická intrakraniální hypertenze (Arbour, 2004).

Diagnostika a monitorace:

Nitrolební hypertenzi můžeme stanovit pomocí dvou základních veličin: intrakraniální tlak (ICP) a mozkového perfúzního tlaku (CPP). Při zvýšení ICP dochází k razantnímu snížení mozkového perfúzního tlaku tzn., dochází k nedostatečnému prokrvování mozkového parenchymu (Arbour, 2004). Standardní hodnoty ICP jsou 10-15 torr, pro CPP jsou 70-75 torr (Mayer, 2012). Monitorace ICP se provádí pomocí multimodálního intraparenchymatózního monitorovacího čidla, které se do mozkového parenchymu vkládá vrtem nad nedominantní mozkovou hemisférou (Hejčl, 2009). CPP hodnota se následovně vypočítává ze středního arteriálního tlaku (MAP) a intrakraniálního tlaku. Vzorce pro vypočítání MAP a následně i CPP jsou:

MAP= 13 ST+ 23 DT

CPP=MAP-ICP

Kde ST je systolický tlak a DT je tlak diastolický (Sameš, 2005).

            Ošetřovatelská i lékařská monitorace je stěžejní u pacientů po úraze krania či operaci hlavy s vyšší pravděpodobností následných komplikací v podobě krvácení (subdurální či subarachnoideální), edémů a hydrocefalů. Pacient s tímto rizikem by měl být hospitalizován na jednotce intenzivní péče (JIP) nebo na oddělení akutní resuscitace (ARO), kde dochází ke kontinuální monitoraci vitálních funkcí pacienta invazivní i neinvazivní formou. (Arbour, 2004).

            V dnešní době se neinvazivně vyhodnocuje riziko vzniku intrakraniální hypertenze pomocí zobrazovacích metod, převážně počítačovou tomografií (CT), ale náznaky intrakraniálních změn lze vypozorovat již před indikací CT vyšetření. Spolehlivými ukazateli na změnu v ICP jsou stav vědomí, zornicový reflex a jejich stav a dýchací křivka. Při vyhodnocování vědomí pomocí Glascow Coma Scale (GCS) si můžeme povšimnout náhlého poklesu výsledného skóre u pacienta postiženého intrakraniální hypertenzí. Dalšími příznaky můžou být změny v chování, zmatenost, letargie, paréza až plegie a obrna okohybných nervů (Šonková, 2009).

Při observaci pupil pacienta s intrakraniální hypertenzí je spolehlivým ukazatelem změna velikosti zornic, kdy jedno nebo obě oči přechází z miózy do mydriázy, zornicová fotoreaktivita, která se dramaticky zpomaluje, a také samotný tvar zornic (Chen, 2011). Pozdními indikátory mohou být prudké bolesti hlavy, kdy VAS pacienta přechází až na hodnoty 8-10 (Behavioral Pain Scale (BPS) je v případě kraniotraumat značně zkreslenou ztrátou reflexů a možné obrny obličejových nervů), viditelné otoky hlavy, hemiplegie, ztráty vědomí a nauzea. U pacientů s intracerebrální hypertenzí můžeme pozorovat značnou úlevu při elevaci hlavy do terapeutických 30°, kdy je prokázán pozitivní vliv na ICP. V  pokročilém stádiu již dochází k ovlivnění vitálních funkcí – hypotenze, nestabilní tlakové hodnoty, bradykardie, nízká saturace až zástava srdečního oběhu (Mayer, 2012; Hejčl, 2009).

Cushingova triáda je kardiorespiratorní abnormalita, které je nejčastějším pozdním ukazatelem na elevaci ICP u pacientů po krainotraumatu. V důsledku ischemie mozku dochází k periferní vazokonstrikci, která se snaží reflexivně zvýšit mozkový perfúzní tlak a tím zvýší systolický tlak. Srdeční baroreceptory v reakci na zvýšení systolického tlaku spustí vagální odpověď, která vede k bradykardii. Posledním z těchto tří hlavních příznaků je iregularita v dýchacím vzorci pacienta. Mezi těmito změnami v dýchacím vzorci můžeme zpozorovat Cheyne-Stokesovo dýchání, apnoické pauzy, cluster breathing (série lapavých dechů následovaných apnoickou pauzou). Často je nutné pacienty se závažnou poruchou dýchacího vzorce inkubovat, čímž se ale vytváří další rizikové faktory pro zvyšování ICP a také pro infekci velmi často přidružené s ventilátorem asociované pneumonie (VAP). Pomocí kontinuální monitorace na jednotkách intenzivní péče je sestra schopna velmi rychle zaznamenat změny způsobené Cushingovou triádou a tím i snížit dlouhodobější dopad intrakraniální hypertenze na životaschopnost pacienta (Šonková, 2009).

            Důležitým vyšetřením je také pozorování motorických schopností pacienta observací jeho posturace. Vyhodnocujeme, zda se u pacienta neprojevují abnormální extenzní či flexní posturace, a jeho celkový svalový tonus (Ugras, 2018).

Vliv ošetřovatelské péče na pacienta s intrakraniální hypertenzí.

Ošetřovatelská péče o pacienta se zvýšeným ICP má mnohá úskalí, vyžaduje obezřetnost a neustálou monitoraci efektu jednotlivých ošetřovatelských úkonů na vitální funkce pacienta. U ventilovaných pacientů s intrakraniální hypertenzí hrozí další zvýšení ICP při odsávání sputa a bronchoalveolární laváže z endotracheální kanylace či tracheostomie. Je tudíž důležité udržovat hlubší sedaci pacienta a při nestabilitě krevního oběhu pacienta zajišťovat i dostatečné vitální funkce pomocí kontinuálního dávkování noradrenalinu lineárním injekčním dávkovačem (Mayer, 2012; Sameš, 2005). Problémy mohou vzniknout i při hygieně nebo nesprávném polohování pacienta, proto je nutné neustále sledovat reakce pacienta na pohyby s ním a přizpůsobovat náklon postele a polohu pacienta odezvě v podobě vitálních funkcí.

U pacientů s intrakraniální hypertenzí se často přidružují i další onemocnění – porušení integrity kůže z dlouhodobější nehybnosti a pocení při zvýšené teplotě nebo s ventilátorem spojené pneumonie (VAP) (Mayer, 2012). Těmto onemocněním se musí předcházet pravidelným vyhodnocováním kožního stavu, vhodným polohováním a dostatečnou hygienou pokožky a péčí o dutinu ústní a pravidelné odsávání sekretu z dýchacích cest. Vhodné je u těchto pacientů zajistit intubaci s odsáváním nad obturací manžetou, což prokazatelně snižuje výskyt VAP a tím urychluje proces léčby.

Při poskytování hygienické péče a tím i při polohováním pacienta do roviny a na boky/poloboky může razantně vzrůst ICP. Proto je nutné hygienu vykonávat co nejrychleji a s co největší obezřetností, abychom předešli možnému krvácení do intrakraniálního prostoru. Při intrakraniální hypertenzi je vhodné uchovávat pacienta v poloze s elevací hlavy od 15 do 30° (Ugras, 2018). Je také vhodné používat různé antidekubitární pomůcky a pravidelně po 3 hodinách mírně polohovat pacienty, abychom předešli vzniku dekubitů a proleženin z důvodu imobilizace pacientů (Arbour, 2004).

Zdroje:

ALTUN UĞRAŞ, Gülay, Serpil YÜKSEL, Zeynep TEMIZ, Selin EROĞLU, Keziban ŞIRIN a Yüksel TURAN, 2018. Effects of Different Head-of-Bed Elevations and Body Positions on Intracranial Pressure and Cerebral Perfusion Pressure in Neurosurgical Patients. Journal of Neuroscience Nursing [online]. 50(4), 247-251 [cit. 2019-02-25]. DOI: 10.1097/JNN.0000000000000386. ISSN 0888-0395. Dostupné z: http://Insights.ovid.com/crossref?an=01376517-201808000-00013

ARBOUR, Richard, RN, MSN, CCRN, CNRN, 2004. Intracranial Hypertension Monitoring and Nursing Assessment. Crit Care Nurse [online]. 54(5), 19-32 [cit. 2019-02-15]. Dostupné z: http://ccn.aacnjournals.org/content/24/5/19.long

Chen JW, Gombart ZJ, Rogers S, Gardiner SK, Cecil S, Bullock RM 2011. Pupillary reactivity as an early indicator of increased intracranial pressure: The introduction of the neurological pupil index. Surg Neurol Int ;2:82.

Hejčl, Aleš & Bolcha, M & Procházka, J & Hušková, E & Sames, Martin. (2010). Multimodal monitoring in neurointensive care of severe traumatic brain injury. Anesteziologie a Intenzivni Medicina. 21. 104-111.

MAYER, Martin, Antonín HAVRÁNEK a Karel JELEN, 2012. INTRAKRANIÁLNÍ TLAK A JEHO IDENTIFIKAČNÍ MOŽNOSTI PŘI LÉČBĚ KRANIOCEREBRÁLNÍHO PORANĚNÍ. Lékař a technika [online]. 42(1), 11-15 [cit. 2019-02-15]. Dostupné z: https://ojs.cvut.cz/ojs/index.php/CTJ/article/view/4272

SAMEŠ, M, et al. 2005. Neurochirurgie. 1. vydání. Praha : Jessenius Maxdorf ISBN 80-7345-072-0.

ŠONKOVÁ, Mudr. Zilla, 2009. Příčiny a klinický obraz nitrolební hypertenze. Neurologie pro praxi[online]. 10(1), 9-12 [cit. 2019-02-15]. Dostupné z: https://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2009/01/03.pdf


Edukativní web propedeutika.org,

byl podpořen Univerzitou J. E. Purkyně v Ústí nad Labem, v rámci projektů institucionální podpory - inovace a profilace studijních programů studentů ošetřovatelství a porodní asistence.

© 2018 PROPEDEUTIKA.org - UJEP FAKULTA ZDRAVOTNÍCH STUDIÍ ve spolupráci s MAGNAPRO s.r.o.